ΕΤΣΙ ΚΑΛΥΠΤΕΙ ΤΗΝ ΝΑΡΚΟΜΑΝΗ ΞΑΔΕΡΦΗ! Αποκάλυψη: Τι δείχνουν τα πορίσματα για το θάνατο της μικρής Μελίνας

Δεν άρεσε στον Πολάκη το πρώτο πόρισμα και έδωσε εντολή να βγάλουν δεύτερο “κουρεμένο”-Οι πρωτοφανείς καθυστερήσεις και το πλήθος των στοιχείων που εκθέτουν την Νεκταρία Πολάκη και που παραλείφθηκαν στο δεύτερο πόρισμα

Παράξενες διαστάσεις λαμβάνει η υπόθεση της 4χρονης Μελίνας, που έχασε τη ζωή της τον Δεκέμβριο του 2015 κατά τη διάρκεια χειρουργείου ρουτίνας στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο Ηρακλείου. Το παιδί είχε εισαχθεί για απλή ρινική επέμβαση και κατέληξε λίγη ώρα αργότερα εξαιτίας «των μοιραίων λαθών και παραλείψεων» του προσωπικού, με την αναισθησιολόγο Νεκταρία Πολάκη, εξαδέλφη του αναπληρωτή υπουργού Υγείας, Παύλου Πολάκη, να φέρεται ότι έχει σημαίνουσα ευθύνη για την εξέλιξη του τραγικού περιστατικού.

Η σχετική δικογραφία όλο αυτό το διάστημα παραμένει ανοιχτή στην Εισαγγελία Πρωτοδικών Ηρακλείου, επειδή ακόμη δεν έχει αποσταλεί από το Σώμα Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (ΣΕΥΥΠ), το οποίο εποπτεύεται απευθείας από την πολιτική ηγεσία του ομώνυμου υπουργείου, η έκθεση για τις συνθήκες θανάτου της 4χρονης και τις ευθύνες των γιατρών και των νοσηλευτών.

Ταυτόχρονα, όπως αποκαλύπτουν σήμερα τα «ΠΑΡΑΠΟΛΙΤΙΚΑ», η επιθεωρήτρια του ΣΕΥΥΠ διενήργησε έρευνα συντάσσοντας δύο πορίσματα επί της ίδιας εντολής που έλαβε (αρ. πρωτ. 884/04.08.2016): το ένα τον Μάιο του 2017 και το δεύτερο το 2018.

Αυτά εμφανίζουν μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ τους, ενώ ακόμη δεν έχουν επιδοθεί στον υπουργό Υγείας, στο δευτεροβάθμιο πειθαρχικό συμβούλιο και στη Δικαιοσύνη, όπως θα έπρεπε να έχει συμβεί, για να αποδοθούν τυχόν ευθύνες. Ομοίως με πρωτοφανή καθυστέρηση, σύμφωνα με πληροφορίες, είχε ολοκληρωθεί και Ενορκη Διοικητική Εξέταση στις αρχές του 2016, για άλλο παράπτωμα στο οποίο είχε υποπέσει η κυρία Πολάκη σε χρόνο προγενέστερο.

Σε αυτή διαπιστωνόταν ότι η εν λόγω αναισθησιολόγος είναι «εξαρτημένη χρήστης οπιούχων σκευασμάτων». Εν τούτοις, η γιατρός παρέμεινε στην υπηρεσία λόγω μη συγκρότησης έως σήμερα των αρμόδιων πειθαρχικών συμβουλίων, με δεδομένο ότι στη βάση του «Νόμου Κατρούγκαλου» καταργήθηκε η άμεση απομάκρυνση των επίορκων λειτουργών από το Δημόσιο και επιβλήθηκε η μεμονωμένη και κατά περίπτωση εξέτασή τους.

ΔΙΑΦΟΡΕΣ

Με μια πρώτη ματιά, η έκθεση του 2017 περιλαμβάνει 33 παρατηρήσεις και εκείνη του 2018 επτά λιγότερες, ήτοι 26, ενώ υπάρχουν ουσιώδεις διαφορές στη λεκτική διατύπωση και έχουν αφαιρεθεί ορισμένες φράσεις. Κατ’ αρχάς, διαπιστώνεται ότι η 4χρονη στους δύο προεγχειρητικούς ελέγχους από τους θεράποντες ιατρούς «δεν είχε παθολογικά ευρήματα», επομένως η επέμβαση μπορούσε να διεξαχθεί κανονικά.

Οι επιπλοκές «εμφανίστηκαν μετεγχειρητικά, κατά την ανάνηψή της μετά την αποσωλήνωσή της». Στα συμπεράσματα του 2018 έχει παραλειφθεί η παράγραφος της αντίστοιχης έκθεσης του 2017 για μη τήρηση της διαδικασίας:

«Σημειώθηκαν παρεκκλίσεις από την εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου στη φάση της ανάνηψης, καθώς δεν χορηγήθηκαν βρογχοδιασταλτικά και δεν έγινε ορθή χρήση της αδρεναλίνης όσον αφορά την ενδοφλέβια και τη χορηγούμενη δοσολογία». Οι παραλείψεις αυτές, τονίζει η επιθεωρήτρια το 2017, «δεν συνάδουν με την οφειλόμενη “κατά νόμον” επιμέλεια ενός μέσου ιατρού, καθότι δεν εφαρμόστηκαν τα ιατρικά πρωτόκολλα τα οποία είναι διεθνώς αναγνωρισμένα και ενδεδειγμένα για τη λύση του βρογχόσπασμου και, σύμφωνα με την αναπληρώτρια καθηγήτρια Αναισθησιολογίας κ. Π.Μ., η οποία διενήργησε την ΕΔΕ, συνέβαλαν στην περίπτωση του νηπίου σε αυξημένη νοσηρότητα ή και θνητότητα».

Ωστόσο, στη μεταγενέστερη έκθεσή της αναφέρει μόνον: «Οι παρεκκλίσεις επί των ιατρικών πρωτοκόλλων δύναται να συνέβαλαν και στην περίπτωση της ασθενούς σε αυξημένη νοσηρότητα ή και θνητότητα».

Ομοίως παραλλαγμένη είναι και η κρίση για τις ικανότητες της Πολάκη και την απαιτούμενη διαρκή επιμόρφωσή της. Στο πόρισμα του 2017 επισημαίνεται ότι «η Ν.Π. (Νεκταρία Πολάκη), η Διεύθυνση του Αναισθησιολογικού Τμήματος καθώς και η διοίκηση του Βενιζέλειου Νοσοκομείου δεν έχουν συνταχθεί με τις επιταγές των κατευθυντήριων οδηγιών της Παιδιατρικής Αναισθησίας», εφόσον «η Ν.Π. δεν προσκόμισε δικαιολογητικά τα οποία να πιστοποιούν τη συνεχιζόμενη ανά τακτά χρονικά διαστήματα εκπαίδευσή της σε εξειδικευµένα παιδοαναισθησιολογικά τµήµατα, αλλά βεβαιώσεις, πλην του χρόνου ειδίκευσής της, περιστασιακών πιστοποιηµένων σεµιναρίων».

Ενώ η ∆ιεύθυνση Αναισθησιολογικού και η διοίκηση του νοσοκοµείου «δεν µερίµνησαν για την περιοδική εκπαίδευση σε παιδοαναισθησιολογικά τµήµατα της αναισθησιολόγου Ν.Π. (Πολάκη), ώστε να τηρούνται όλες οι προϋποθέσεις για την προστασία της δηµόσιας υγείας».

Στο πόρισµα του 2018 αναφέρεται ότι η εξαδέλφη του υπουργού «κατέχει τα τυπικά κατά νόµο προσόντα για χορήγηση αναισθησίας και σε παιδιατρικούς ασθενείς», επιρρίπτοντας αµιγώς ευθύνες «στη ∆ιεύθυνση Αναισθησιολογικού και τη διοίκηση του Βενιζέλειου», επειδή «δεν έχουν συνταχθεί µε τις επιταγές των κατευθυντήριων οδηγιών της Παιδιατρικής Αναισθησίας, εφόσον δεν προσκοµίστηκαν δικαιολογητικά, τα οποία να πιστοποιούν τη συνεχιζόµενη ανά τακτά χρονικά διαστήµατα εκπαίδευση της υπεύθυνης αναισθησιολόγου (σ.σ. Πολάκη) σε εξειδικευµένα παιδοαναισθησιολογικά τµήµατα».

ΝΑΡΚΩΤΙΚΑ

Και ενώ το 2017 η επιθεωρήτρια στέκεται λεπτοµερώς στο ζήτηµα της υπεξαίρεσης οπιοειδών από την κυρία Πολάκη -που έχει προηγηθεί κατά επτά µήνες της µοιραίας εγχείρησης για την 4χρονηστην ποινή που της είχε επιβληθεί για τη διάπραξη του εν λόγω αδικήµατος και την παρακολούθησή της από ψυχίατρο ψυχολόγο στη συνέχεια, το 2018 οι σχετικές αναφορές είναι πολύ περιορισµένες. ∆ιαπιστώνει δηλαδή στο πόρισµά της ότι η Πολάκη:

α) παραπέµφθηκε στο Κεντρικό Πειθαρχικό Συµβούλιο για «βαριά ιατρική αµέλεια εξαιτίας της µη ορθής αντιµετώπισης του βρογχόσπασµου» στο παιδί,

β) οµολόγησε αυθορµήτως και µεταµελήθηκε για την κλοπή των σκευασµάτων και

γ) το πειθαρχικό όργανο των ιατρών του ΕΣΥ τής επέβαλε «την ποινή προστίµου αποδοχών ενός µηνός για το παράπτωµα της αναξιοπρεπούς ή ανάρµοστης ή ανάξιας συµπεριφοράς εντός ή εκτός υπηρεσίας για την υπεξαίρεση ναρκωτικών ουσιών από το Βενιζέλειο». Αντιθέτως, στην πρώτη έρευνά της η επιθεωρήτρια είναι ιδιαίτερα αποκαλυπτική. Λέει κατ’ αρχάς ότι «η υπόθεση υπεξαίρεσης οπιοειδών σκευασµάτων δεν είχε εξεταστεί επί µακρόν λόγω µη συγκρότησης πειθαρχικών συµβουλίων για θέµατα ιατρών πλην ειδικευόµενων».

Και ακολούθως ότι η Πολάκη, κατόπιν όλων αυτών και της παραδοχής της για τα ναρκωτικά, «δεν εντάχθηκε σε πρόγραµµα απεξάρτησης, όπως αρχικά προτάθηκε από τον διενεργούντα την Ε∆Ε, καθηγητή Ψυχιατρικής Α.Β., και τον θεράποντα ψυχίατρό της, Β.Κ., και παρακολουθείται σε εξωτερική βάση από ψυχίατρο και ψυχολόγο λαµβάνοντας µακροχρόνιες αναρρωτικές άδειες».

Αυτά δεν αναφέρονται στο δεύτερο πόρισµα. Πάντως και στα δύο πορίσµατα κρίνεται απολύτως ικανή για την άσκηση των καθηκόντων της. Συγκεκριµένα, «σύµφωνα µε την κατατιθέµενη γνωµάτευση του ψυχιάτρου Β.Κ.», η Πολάκη «είναι απολύτως ικανή να αντεπεξέλθει στις αυξηµένες ιατρικές της υποχρεώσεις και δεν διαπιστώθηκε κανενός είδους εξάρτηση από τα οπιοειδή».

Τι έδειξε η ΕΔΕ για την υπεξαίρεση

Η ΕΞΑΔΕΛΦΗ του αναπληρωτή υπουργού Υγείας, σύµφωνα µε το πόρισµα του πειθαρχικού ελέγχου για την υπεξαίρεση των ναρκωτικών, το οποίο είδε το φως της δηµοσιότητας στις αρχές του 2016, εντοπίστηκε στις 24 Μαΐου 2015, επτά µήνες πριν από τη συµµετοχή της στο χειρουργείο της 4χρονης Μελίνας, να αποσπά φάρµακαναρκωτικά από το κιβώτιο ναρκωτικών που βρίσκεται στον χώρο ανάνηψης της Αναισθησιολογικής Κλινικής του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου Ηρακλείου Κρήτης.

Στην απολογία της οµολόγησε πλήρως την πράξη της, ενώ διαγνώσθηκε ότι πάσχει από «γενικευµένη αγχώδη διαταραχή και ήπια κατάθλιψη και είναι υπό ψυχιατρική και ψυχολογική παρακολούθηση».

Σύµφωνα µε τη γραπτή αναφορά συµβάντος, το µεσηµέρι εκείνης της ηµέρας, γύρω στις 15.00, το νοσηλευτικό προσωπικό ξεκίνησε την τακτοποίηση των χειρουργικών αιθουσών, τον εφοδιασµό των τροχήλατων και την προετοιµασία για τη διεξαγωγή των πρώτων τακτικών χειρουργείων της επόµενης ηµέρας, καθώς και της αίθουσας για τη διεξαγωγή ενός προγραµµατισµένου καρδιοχειρουργικού περιστατικού.

Στις 16.30 οι νοσηλευτές ενηµερώθηκαν για την ανάγκη αντιµετώπισης επείγουσας µαιευτικής απόξεσης. Η µία νοσηλεύτρια της βάρδιας εφοδίασε τη Ζ’ χειρουργική αίθουσα µε τα απαραίτητα φάρµακα από την αίθουσα ανάνηψης. Η ασθενής, µετά το πέρας της επέµβασης, µεταφέρθηκε στη γυναικολογική κλινική του νοσοκοµείου, καθώς υπήρχε το ενδεχόµενο επείγουσας καισαρικής τοµής.

Γι’ αυτό τον σκοπό, ένας νοσηλευτής είχε εφοδιαστεί µε τα φάρµακα-ναρκωτικά που ενδεχοµένως να χρειάζονταν για την επέµβαση. Στο τέλος της βάρδιας -ως είθισταιοι νοσηλευτές καταµετρούν τα διαθέσιµα ναρκωτικά. Τότε διαπιστώθηκε η απώλεια 15 φιαλιδίων πεθιδίνης, «τα οποία ούτε είχαν χρησιµοποιηθεί κατά τη διάρκεια της απογευµατινής βάρδιας, ούτε είχαν δανειστεί σε κάποιο άλλο τµήµα».

Την επόµενη ηµέρα, η τραυµατιοφορέας χειρουργείου της απογευµατινής βάρδιας έδωσε στην προϊσταµένη του Αναισθησιολογικού µια πολύ σηµαντική πληροφορία: σύµφωνα µε τη µαρτυρία της, περίπου στις 19.00 της προηγούµενης ηµέρας ένα άτοµο χτύπησε την πόρτα της αίθουσας ανάνηψης. Η τραυµατιοφορέας άνοιξε την πόρτα και στη συνέχεια παρατηρήθηκε η, κατά την έκφραση της αναφοράς, εξής «ύποπτη συµπεριφορά: Το άτοµο που εισήλθε στον χώρο ανάνηψης ήταν η κυρία Νεκταρία-Ευαγγελία Πολάκη, Β’ επιµελήτρια στην Αναισθησιολογική Κλινική του Βενιζέλειου Νοσοκοµείου».

Η Πολάκη κατά το παρελθόν είχε εργαστεί η ίδια ως νοσηλεύτρια στο ΠΑΓΝΗ και αργότερα ως ειδικευόµενη αναισθησιολόγος στην Αναισθησιολογική Κλινική του συγκεκριµένου νοσοκοµείου.

Δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα ΠΑΡΑΠΟΛΙΤΙΚΑ, Παρασκευή 16 Φεβρουαρίου 2018